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ご入居様氏名
フリガナ
性別
男
女
生年月日
ご病名
悪性腫瘍末期
多発性硬化症
重症筋無力症
スモン
筋萎縮性側索硬化症(ALS)
脊髄小脳変性症(SCD)
ハンチントン病
筋ジス
パーキンソン
進行性核上性麻痺
大脳皮質基底核変性症
多系統萎縮症
プリオン病
亜急性硬化性全脳炎
ライムゾーン病
副腎白質ジストロフィー
脊髄性筋萎縮症
球脊髄性筋萎縮症
慢性炎症性脱髄性多発神経炎
後天性免疫不全症候群(AIDS)
頸髄損傷
人工呼吸器
パルム澄川ホスピスにご入居頂ける方は上記ご病気をお持ちの方のみになります。
ご病気詳細
問い合わせいただいた方
ご関係
ご家族様
医療関係者様
ケアマネージャー様
紹介会社様
その他
病院・施設名(紹介会社の場合は会社名)
続柄(家族の場合のみ記載)
氏名
電話番号
要介護
未選択
5
4
3
2
1
要支援
未選択
2
1
申請中
障害手帳
有
無
等級
未選択
7
6
5
4
3
2
1
障害区分
未選択
視覚障害
聴覚障害
平衡機能障害
音声機能障害又は言語機能障害
上肢不自由
下肢不自由
体幹不自由
上肢機能
移動機能
心臓機能障害
腎臓機能障害
呼吸器機能障害
ぼうこう機能障害又は直腸機能障害 １
小腸機能障害
肝臓機能障害
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害
生活保護
有
無
見学
見学希望日
ご希望時間
時
備考欄
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